10 vinkkiä hyppääjän polven hoitoon

Patellajänteen tendinopatia, eli niin kutsuttu hyppääjän polvi, on yleinen kuormitusperäinen vaiva erityisesti lajeissa, joissa on paljon hyppyjä, alastuloja, suunnanmuutoksia ja kiihdytyksiä.

Jänne koostuu pääasiassa vedestä, kollageenisäikeistä ja soluväliaineesta. Jänteiden aineenvaihdunta on hyvin hidasta, ja niissä on vain vähän verisuonia verrattuna esimerkiksi lihaksiin. Patellajänteen tendinopatia on ensisijaisesti kuormitusperäinen jänteen homeostaasin eli jänteen sisäisen tasapainon häiriö. Tämä tarkoittaa, että jänteen normaali uusiutuminen ja korjaantuminen eivät pysy kuormituksen aiheuttamien mikrovammojen perässä. Tendinopatiassa nähdään muutoksia jänteen rakenteessa, erityisesti kollageenisäikeiden järjestäytymisen häiriintymistä, jänteen paksuuntumista ja turvotusta, mikroverisuonituksen lisääntymistä ja sensoristen hermosäikeiden kasvua.

Kipu ei kuitenkaan johdu pelkästään siitä, että jänteessä olisi “rikki olevaa kollageenia”. Kipuun voivat vaikuttaa myös jänteen mekaaninen herkistyminen, paikalliset kemialliset välittäjäaineet, hermosäikeiden kasvu, uudisverisuonitus sekä keskushermoston kivunsäätelyn muutokset. Siksi kuvantamislöydöksen vaikeusaste ja urheilijan kokema kipu eivät aina vastaa toisiaan. Jänne voi näyttää kuvantamisessa poikkeavalta, vaikka kipu olisi vähäistä, ja toisaalta kipu voi olla merkittävää ilman selkeitä kuvantamismuutoksia.^1,2

Tieteellinen näyttö ei osoita minkään yksittäisen hoidon selkeää paremmuutta, mutta kaikki aktiiviset hoidot ovat parempia kuin ”wait and see” strategia ja hoitamatta jättäminen. ³

Patellajänteen ensimmäisiin oireisiin kannattaa reagoida heti. Alkuvaiheen tendinopatia voi rauhoittua pelkällä kuormituksen säätelyllä, vaikka jänteen rakenteellisia muutoksia se ei paranna⁴. Kaikkeen kipuun tulee reagoida. Tämä ei tarkoita täydellistä lepoa, vaan kuormituksen järkevää muokkaamista. Sekä koetun että ulkoisen kuormituksen, kuten hyppymäärien vähentäminen, voivat vaikuttaa kipuun melko nopeasti^2,4,5.

Jänteen kuormitus lisää kollageeniin tuottoa eli kollageenisynteesiä. Kollageenisynteesi saavuttaa huippunsa noin 24 tuntia harjoituksen jälkeen ja pysyy koholla noin 72 tuntia. Samalla myös kollageenin hajotus lisääntyy, ja hajotus saavuttaa huippunsa ennen kollageenisynteesin huippua. Tämä tarkoittaa, että liian tiheä raskas jännekuormitus voi johtaa tilanteeseen, jossa kokonaisvaikutus kallistuu hajotuksen puolelle⁶. Raskasta jänneharjoittelua suositellaan yleensä noin 2 kertaa viikossa, yksilöllisesti annostellen muu kuormitus, kuten esimerkiksi lajiharjoittelu huomioiden. Yhdellä harjoituskerralla voidaan tehdä noin 10 minuutin kohdennettua jännekuormitusta, sillä tämän jälkeen jänteet eivät ota vastaan harjoittelun ärsykkeitä.  Tämän lisäksi peräkkäisiä raskaita jännekuormituspäiviä kannattaa välttää.^6,7 Lajikuormaa kannattaa keventää erityisesti raskaan jänneharjoittelun jälkeisinä päivinä, jotta biologisille paranemis- ja sopeutumisprosesseille jää aikaa. Täysin kivutonta harjoittelun ei tarvitse olla, kipu ≤ 5/10 jännettä vahvistavassa harjoittelussa ja ≤ 3/10 lajiharjoittelussa ei heikennä jänneoireisen tilannetta ja siten lajiharjoittelua voidaan pitää mukana kuntoutuksen aikana soveltuvin osin.⁸

Käytännön viesti:
Järkevä kuormittaminen vahvistaa jännettä, mutta liian tiheä ja huonosti suunniteltu kuormitus heikentää sen rakennetta.

Raskas isometrinen harjoittelu voi helpottaa patellajänteen kipua ja toimia siten hyvänä osana lämmittelyä. Isometrinen harjoittelu vähentää kipua myös silloin, kun lajikuormaa ei pystytä merkittävästi muuttamaan^9,10.

Käytännön viesti:
Isometrinen harjoittelu voi vähentää kipua ja helpottaa harjoitteluun osallistumista, mutta ne eivät yksin riitä. Niiden rinnalle tarvitaan progressiivista voimaharjoittelua ja kuormituksen hallintaa.

HSR-harjoittelu tarkoittaa raskasta, hitaasti ja hallitusti toteutettua voimaharjoittelua. Se vaikuttaisi olevan paras tapa parantaa jänteen rakenteen muutoksia sillä se näyttää stimuloivan tehokkaasti uuden kollageenifibrillin muodostumista ja jänteen kuormituksensietokyvyn paranemista^7,8,11.

Tutkimusten perusteella keskimäärin parempi teho saavutetaan hoidoilla, joissa harjoittelun intensiteetti on korkeampi painavien lisäkuormien avulla ja harjoitustiheys matalampi. Tämä voi luoda voimakkaamman harjoitusärsykkeen ja mahdollistaa riittävän palautumisen⁷. HSR-harjoittelun vaikutukset näkyvät usein vasta pidemmällä aikavälillä, yleensä 12–52 viikon kohdalla^7,11,12

Käytännön viesti:
Jänteen kuntoutus vaatii kärsivällisyyttä ja raskasta voimaharjoittelua. Oireiden rauhoittuminen ei vielä tarkoita, että jänteen kuormituksensietokyky olisi palautunut.

Biomekaanisten interventioiden tavoitteena on vähentää patellajänteeseen kohdistuvaa liiallista kuormitusta ja parantaa liikkeen hallintaa.

Alentunut nilkan koukistus eli dorsifleksio ja heikko pohkeen eksentrinen voima voivat lisätä jännevaivojen riskiä heikomman iskunvaimennuskyvyn kautta^13,14.

Lonkan koukistumisen lisääminen alastulossa voi vähentää patellajänteeseen kohdistuvaa kuormaa ja kipua¹⁵. Väsyneenä suojaavien ominaisuuksien, kuten riittävän lonkan koukistumisen, merkitys korostuu entisestään patellajänteeseen kohdistuvien voimien vähentämisessä¹⁶.

Heikko passiivinen lonkan sisäkierto, liiallinen jalkaterän pronaatio sekä lonkan ojennuksen ja  ulkokiertäjien/ loitontajien heikkous voivat aiheuttaa patellajänteelle lisäkuormaa ja siten olla mahdollisia intervention kohteita ^17–19.

Käytännön viesti:

Erityisesti nilkan kuormitettu dorsifleksioliikkuvuus ja isometrinen lonkan loitonnusvoima tulisi mitata osana kuntoutusprosessia ja kohdistaa interventiot todettuihin heikkouksiin.

Patellajänteen tendinopatia ei ole ensisijaisesti klassinen tulehdustila, vaan kyse on enemmän jänteen kuormitusperäisestä sopeutumishäiriöstä. Siksi tulehduskipulääkkeet eivät ole ensisijainen hoitokeino.

Tutkimusten perusteella tulehduskipulääkitys ei tuo selvää lisähyötyä kuntoutukseen ²⁰. Eläinmalleissa ibuprofeenin (esim. Burana) on havaittu lisäävän kollageenia pilkkovien matriksimetalloproteinaasien aktiivisuutta, mikä voi siirtää jänteen homeostaasia kohti kollageenin hajotusta²¹. Lisäksi NSAID-lääkitys voi estää harjoittelun aikaansaamaan vasteen eli kollageenisynteesin lisääntymisen jänteessä²² .

Kylmähoitoa voidaan käyttää kivun lievittämiseen etenkin silloin, kun tarvitaan nopeaa palautumista harjoituskertojen välillä. Sen ensisijainen hyöty on kivun väheneminen, mikä perustuu lähinnä hermojohtumisnopeuden hidastumiseen ²³. Kylmähoitoa voidaan käyttää erityisesti ensimmäisten tuntien aikana suorituksen jälkeen, jos kipua täytyy rauhoittaa. Sen rutiininomainen käyttö tavanomaisen harjoittelun jälkeen ei kuitenkaan ole perusteltua. Pitkäaikainen tai jatkuva kylmähoidon käyttö voimaharjoittelun yhteydessä voi heikentää harjoittelun anabolista vaikutusta ^23,24. Eläinmalleissa kylmähoidon on myös havaittu hidastavan kudosparanemista^23,24.

Käytännön viesti:
Tulehduskipulääkkeitä ei kannata käyttää rutiininomaisesti jännekuntoutuksen tukena. Lyhytaikainen käyttö voi joskus olla perusteltua kivunhallinnassa, mutta siitä on hyvä keskustella lääkärin kanssa. Parasetamoli voi olla parempi vaihtoehto kivun lyhytaikaiseen hallintaan.

Kylmähoito sopii parhaiten tilanteisiin, joissa nopea kivunlievitys on tarpeen esimerkiksi tiiviin harjoitus- tai otteluohjelman vuoksi.

Kortikosteroidi-injektiot voivat helpottaa kipua lyhyellä aikavälillä, mutta pitkällä aikavälillä ne voivat johtaa huonompaan lopputulokseen ja mahdollisiin komplikaatioihin, kuten repeämäriskiin¹³. PRP-injektioista ei ole osoitettu selvää pitkäaikaishyötyä patellajänteen tendinopatiassa, mutta lyhyellä aikavälillä PRP saattaa auttaa, mutta lumepistoksena annettu keittosuolapistos tuottaa vastaavan hyödyn ²⁵. Urheilulajispesifi teippaus voi helpottaa oireita lyhytaikaisesti²⁶. Shockwave-hoito ei paranna lopputulosta, jos laadukas harjoitteluinterventio toteutuu. Harjoittelun ohella annetusta shockwave-hoidosta saattaa olla jopa haittaa²⁷. Se voi kuitenkin olla parempi kuin pelkkä seurantalinja²⁷. Fysioterapiana tukena käytetään paljon fysikaalisia hoitoja, kuten neuromuskulaarista sähköstimulaatio-, laser-, ja ultraäänihoitoja, mutta näistä ei ole osoitettua hyötyä, lyhytkestoista lumevaikutukseen perustuvaa kivun hoidollista hyötyä lukuun ottamatta^28,29.

Riittämätön hiilihydraattien saanti voi nopeuttaa lihasten väsymistä. Väsyminen voi heikentää kuormituksen hallintaa ja suoritustekniikkaa, mikä voi lisätä jännevaivojen riskiä³⁰. Vaikka kehon rasvamäärän vähentyminen voi pienentää alaraajojen jänteisiin kohdistuvaa mekaanista kuormitusta, liian suuri energiavaje kuntoutuksen tai kilpailukauden aikana voi heikentää kehon kykyä rakentaa vahvempia ja paremmin kuormitukseen sopeutuvia jänteitä. Energiavaje voi suppressioida kollageenisynteesiin osallistuvia anabolisia hormoneja, kuten IGF-1:tä ja T3:a^30,31. Riittävä proteiinin saanti tukee kudosten korjaantumista ja lisää kiertävän IGF-1:n määrää, mikä on tärkeää kollageenisynteesin kannalta³¹.

Käytännön viesti:
Jänteen kuntoutuksessa liian niukka energiansaanti tai liian vähäinen proteiinin saanti voi hidastaa sopeutumista harjoitteluun.

Jänteiden kollageenin hajoamista edistää matriksimetalloproteinaasien lisääntynyt aktiivisuus. D-vitamiini vähentää matriksimetalloproteinaasien ilmentymistä, minkä vuoksi sillä voi olla merkitystä tendinopatian ehkäisyssä. D-vitamiinin puutos on vahvasti yhteydessä tendinopatian vaikeusasteeseen ja pitkittymiseen. D-vitamiinitason nostaminen D-vitamiinilisällä on yhteydessä merkittäviin parannuksiin kivussa ja toimintakyvyssä.³² C-vitamiinilisä ( ≥ 50 mg) yhdistettynä gelatiiniin tai hydrolysoituun kollageeniin, (n. 15–30 g,) ennen kuntoutusta tai harjoittelua voi tukea jänteen rakennetta, auttaa kivun hallinnassa ja nopeuttaa paranemista, vaikkakin tutkimusnäyttö on vähäistä³¹.

Käytännön viesti:
D-vitamiinitaso kannattaa varmistaa erityisesti urheilijoilla, joilla on pitkittyviä jänneoireita.
Kollageenilisää voi kokeilla ja se kannattaa ajoittaa ennen jännettä kuormittavaa harjoittelua.

Tendinopatian hoito ei ole pelkkää jänteen mekaanista kuormittamista. Myös psykologiset tekijät kuten ajatukset, pelot, odotukset ja käyttäytyminen vaikuttavat kipuun ja kuntoutumiseen.

Katastrofiajattelu, erityisesti repeämän pelko, on yhteydessä huonompaan lopputulokseen³³. Kinesiofobia eli liikepelko sekä pelko-välttämisuskomukset, kuten ajatus “paranen vain, jos en hypi”, ovat yhteydessä suurempaan kipuun ja huonompaan lopputulokseen^33,34. Potilasedukaatio eli suunnitelmallinen ja vuorovaikutuksellinen prosessi terveydenhuollon ammattihenkilön kanssa, jossa urheilijalle annetaan tietoa hänen tilanteestaan, on keskeinen osa hoitoa, ja se voi jo itsessään helpottaa kipua³⁵.

Käytännön viesti:
Urheilijalle kannattaa viestiä rauhoittavasti ja realistisesti. Pelottelu, täydellinen harjoittelukielto tai epäselvä viestintä voi lisätä liikepelkoa ja hidastaa paluuta lajiin. Tavoitteena on oppia erottamaan hyväksyttävä, hallittu kuormituskipu haitallisesta oireiden pahenemisesta. Parhaiten tavoitteet saavutetaan luottamuksellisella hoitosuhteella omalääkärin ja oman fysioterapeutin kanssa.

Valmentaja, tee näin

• Ohjaa polvijännekivusta kärsivä urheilija heti fysioterapeutille/lääkärille.
• Vähennä väliaikaisesti hyppyjä, kovia alastuloja ja suunnanmuutoksia.
• Mahdollista harjoittelu muokattuna, jos oireet pysyvät hallinnassa.
• Varmista, että urheilija tekee ohjattua isometristä harjoittelua kivunhallintaan.
• Ohjelmoi progressiivista raskasta voimaharjoittelua pitkäjänteisesti huomioiden muu harjoittelu.
• Varmista, että urheilija huolehtii energiansaannista, proteiinista, hiilihydraateista ja palautumisesta.
• Seuraa kipua harjoituksen aikana ja seuraavana päivänä.
• Muista, että jänteen vahvistuminen kestää kuukausia.

Urheilija, vältä tätä

• Älä jatka täyttä hyppykuormaa kivun selvästi pahentuessa.
• Älä jää täydelliseen lepoon pitkäksi aikaa ilman suunnitelmaa.
• Älä käytä tulehduskipulääkkeitä rutiininomaisesti kuntoutuksen tukena.
• Älä käytä kylmähoitoa automaattisesti jokaisen harjoituksen jälkeen.
• Älä kuormita jännettä liian tiheästi.
• Älä tulkitse kipua automaattisesti merkiksi vakavasta vauriosta.

Tiivistetty pääviesti

Patellajänteen tendinopatia on kuormitusperäinen jänteen sopeutumishäiriö. Hoidon perusta on kuormituksen hallinta, kivun rauhoittaminen ja asteittain etenevä raskas voimaharjoittelu. Passiivisten hoitojen merkitys on vähäinen. Urheilijan, valmentajan ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden yhteistyö on keskeistä. Tavoitteena on löytää kuormitustaso, jolla jänne saa riittävän vahvan ärsykkeen kehittyäkseen, mutta myös riittävästi aikaa palautua ja sopeutua. Jännettä vahvistava harjoittelu ei ole vain kuntoutusjakson työkalu, vaan sen tulisi jatkua osana urheilijan harjoittelua läpi uran.

Kirjoittaja Krista Tapaninaho on liikuntalääketieteen erikoislääkäri, joka työskentelee erityisesti huippu-urheilijoiden kuormitusperäisten tuki‑ ja liikuntaelinsairauksien parissa. Hän toimii Suomen lentopallomaajoukkueiden, naisten telinevoimistelumaajoukkueen ja huipputason yleisurheilijoiden omalääkärinä sekä seuratasolla koripallojoukkueiden lääkärinä.  

Lähteet:

1. Lian O, Holen K, Engebretsen L, Bahr R. Relationship between symptoms of jumper’s knee and the ultrasound characteristics of the patellar tendon among high level male volleyball players. Scand J Med Sci Sports. 1996;6(5):291-296.
2. Visnes H, Bache-Mathiesen LK, Yamaguchi T, et al. Long-term Prognosis of Patellar Tendinopathy (Jumper’s Knee) in Young, Elite Volleyball Players: Tendon Changes 11 Years After Baseline. American Journal of Sports Medicine. Published online November 1, 2024. doi:10.1177/03635465241284648
3. van der Vlist AC, Winters M, Weir A, et al. Which treatment is most effective for patients with Achilles tendinopathy? A living systematic review with network meta-analysis of 29 randomised controlled trials. Br J Sports Med. 2021;55(5):249-256. doi:10.1136/bjsports-2019-101872
4. Meulengracht CS, Seidler M, Svensson RB, et al. Clinical and Imaging Outcomes Over 12 Weeks in Elite Athletes With Early-Stage Tendinopathy. Scand J Med Sci Sports. 2024;34(10):e14732. doi:10.1111/sms.14732
5. Maciel Rabello L, Zwerver J, Stewart RE, van den Akker‐Scheek I, Brink MS. Patellar tendon structure responds to load over a 7‐week preseason in elite male volleyball players. Scand J Med Sci Sports. 2019;29(7):992-999. doi:10.1111/sms.13428
6. Magnusson SP, Langberg H, Kjaer M. The pathogenesis of tendinopathy: balancing the response to loading. Nat Rev Rheumatol. 2010;6(5):262-268. doi:10.1038/nrrheum.2010.43
7. Pavlova AV, Shim JSC, Moss R, et al. Effect of resistance exercise dose components for tendinopathy management: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2023;57(20):1327-1334. doi:10.1136/bjsports-2022-105754
8. Agergaard AS, Svensson RB, Malmgaard-Clausen NM, et al. Clinical Outcomes, Structure, and Function Improve With Both Heavy and Moderate Loads in the Treatment of Patellar Tendinopathy: A Randomized Clinical Trial. American Journal of Sports Medicine. 2021;49(4):982-993. doi:10.1177/0363546520988741
9. Rio E, Kidgell D, Purdam C, et al. Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. Br J Sports Med. 2015;49(19):1277-1283. doi:10.1136/bjsports-2014-094386
10. van Ark M, Cook JL, Docking SI, et al. Do isometric and isotonic exercise programs reduce pain in athletes with patellar tendinopathy in-season? A randomised clinical trial. J Sci Med Sport. 2016;19(9):702-706. doi:10.1016/j.jsams.2015.11.006
11. Lazarczuk SL, Maniar N, Opar DA, et al. Mechanical, Material and Morphological Adaptations of Healthy Lower Limb Tendons to Mechanical Loading: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Medicine. 2022;52(10):2405-2429. doi:10.1007/s40279-022-01695-y
12. Agergaard AS, Svensson RB, Malmgaard-Clausen NM, et al. Clinical Outcomes, Structure, and Function Improve With Both Heavy and Moderate Loads in the Treatment of Patellar Tendinopathy: A Randomized Clinical Trial. Am J Sports Med. 2021;49(4):982-993. doi:10.1177/0363546520988741
13. Backman LJ, Danielson P. Low Range of Ankle Dorsiflexion Predisposes for Patellar Tendinopathy in Junior Elite Basketball Players. Am J Sports Med. 2011;39(12):2626-2633. doi:10.1177/0363546511420552
14. Sprague AL, Smith AH, Knox P, Pohlig RT, Grävare Silbernagel K. Modifiable risk factors for patellar tendinopathy in athletes: A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. BMJ Publishing Group. 2018;52(24):1575-1585. doi:10.1136/bjsports-2017-099000
15. Scattone Silva R, Purdam CR, Fearon AM, et al. Effects of Altering Trunk Position during Landings on Patellar Tendon Force and Pain. Med Sci Sports Exerc. 2017;49(12):2517-2527. doi:10.1249/MSS.0000000000001369
16. Vermeulen S, De Bleecker C, Spanhove V, et al. The effect of fatigue on spike jump biomechanics in view of patellar tendon loading in volleyball. Scand J Med Sci Sports. 2023;33(11):2208-2218. doi:10.1111/sms.14458
17. Mendonça LD, Ocarino JM, Bittencourt NFN, Macedo LG, Fonseca ST. Association of Hip and Foot Factors With Patellar Tendinopathy (Jumper’s Knee) in Athletes. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2018;48(9):676-684. doi:10.2519/jospt.2018.7426
18. Silva RS, Ferreira ALG, Nakagawa TH, Santos JEM, Serrão F V. Rehabilitation of Patellar Tendinopathy Using Hip Extensor Strengthening and Landing-Strategy Modification: Case Report With 6-Month Follow-up. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2015;45(11):899-909. doi:10.2519/jospt.2015.6242
19. Zhang ZJ, Lee WC, Ng GYF, Fu SN. Isometric strength of the hip abductors and external rotators in athletes with and without patellar tendinopathy. Eur J Appl Physiol. 2018;118(8):1635-1640. doi:10.1007/s00421-018-3896-x
20. Heinemeier KM, Øhlenschlæger TF, Mikkelsen UR, et al. Effects of anti-inflammatory (NSAID) treatment on human tendinopathic tissue. J Appl Physiol. 2017;123(5):1397-1405. doi:10.1152/japplphysiol.00281.2017
21. Tsai WC, Hsu CC, Chang HN, Lin YC, Lin MS, Pang JHS. Ibuprofen upregulates expressions of matrix metalloproteinase-1, -8, -9, and -13 without affecting expressions of types I and III collagen in tendon cells. Journal of Orthopaedic Research. 2010;28(4):487-491. doi:10.1002/jor.21009
22. Christensen B, Dandanell S, Kjaer M, Langberg H. Effect of anti-inflammatory medication on the running-induced rise in patella tendon collagen synthesis in humans. J Appl Physiol. 2011;110(1):137-141. doi:10.1152/japplphysiol.00942.2010
23. Kwiecien SY, McHugh MP. The cold truth: the role of cryotherapy in the treatment of injury and recovery from exercise. Eur J Appl Physiol. 2021;121(8):2125-2142. doi:10.1007/s00421-021-04683-8
24. Racinais S, Dablainville V, Rousse Y, et al. Cryotherapy for treating soft tissue injuries in sport medicine: a critical review. Br J Sports Med. 2024;58(20):1215-1223. doi:10.1136/bjsports-2024-108304
25. Scott A, LaPrade RF, Harmon KG, et al. Platelet-Rich Plasma for Patellar Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial of Leukocyte-Rich PRP or Leukocyte-Poor PRP Versus Saline. Am J Sports Med. 2019;47(7):1654-1661. doi:10.1177/0363546519837954
26. de Vries A, Zwerver J, Diercks R, et al. Effect of patellar strap and sports tape on pain in patellar tendinopathy: A randomized controlled trial. Scand J Med Sci Sports. 2016;26(10):1217-1224. doi:10.1111/sms.12556
27. van Leeuwen MT, Zwerver J, van den Akker-Scheek I. Extracorporeal shockwave therapy for patellar tendinopathy: a review of the literature. Br J Sports Med. 2009;43(3):163.1-168. doi:10.1136/bjsm.2008.050740
28. Chimenti RL, Neville C, Houck J, Cuddeford T, Carreira D, Martin RL. Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision – 2024. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2024;54(12):CPG1-CPG32. doi:10.2519/jospt.2024.0302
29. Rosen AB, Wellsandt E, Nicola M, Tao MA. Clinical Management of Patellar Tendinopathy. J Athl Train. 2022;57(7):621-631. doi:10.4085/1062-6050-0049.21
30. Wang M, Chee J, Tanaka MJ, Lee YHD. Relative Energy Deficiency in Sport (REDs) and knee injuries: current concepts for female athletes. Journal of ISAKOS. 2024;9(4):781-787. doi:10.1016/j.jisako.2024.05.012
31. Hijlkema A, Roozenboom C, Mensink M, Zwerver J. The impact of nutrition on tendon health and tendinopathy: a systematic review. J Int Soc Sports Nutr. 2022;19(1):474-504. doi:10.1080/15502783.2022.2104130
32. Kizilkaya V, Karapinar SE, Kilinccioglu NK, et al. Association of vitamin D deficiency and supplementation with clinical outcomes in multi-tendon chronic tendinopathy: a retrospective clinical study. Eur J Med Res. 2026;31(1):516. doi:10.1186/s40001-026-04157-7
33. Stubbs C, Mc Auliffe S, Mallows A, O’sullivan K, Haines T, Malliaras P. The strength of association between psychological factors and clinical outcome in tendinopathy: A systematic review. PLoS One. 2020;15(11):e0242568. doi:10.1371/journal.pone.0242568
34. Mest J, Flood A, Toufexis C, Waddington G, Malliaras P, Fearon AM. Differences in Psychological Factors Between People With Persistent Tendinopathy and Those Without Tendinopathy: A Systematic Review With Meta-Analysis. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2025;55(12):752-769. doi:10.2519/jospt.2025.13307
35. Townsend L, Neal BS, Carter H, Cuff A, Mallows A. The Efficacy of Education as an Intervention for Improving Core Outcome Domains in People With Tendinopathy: A Systematic Review With Meta-analysis. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2025;55(8):538-552. doi:10.2519/jospt.2025.13196